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Anomalies hypomagnésémie Contexte de niveaux de magnésium, tels que l'hypomagnésémie peut entraîner des perturbations dans presque tous les systèmes d'organes et peut entraîner des complications potentiellement mortelles (par exemple, l'arythmie ventriculaire, vasospasme des artères coronaires, la mort subite). (Voir Physiopathologie.) En dépit de l'importance bien connue de magnésium, des niveaux faibles et élevés ont été documentés chez les patients malades, 1 à la suite de laquelle, le magnésium a parfois été appelé le cation oublié. 2, 3 Le magnésium est le deuxième plus abondant cation intracellulaire et, dans l'ensemble, le quatrième plus abondant cation. Il joue un rôle fondamental dans de nombreuses fonctions de la cellule, y compris le transfert d'énergie, le stockage et l'utilisation des protéines, des glucides et des graisses d'entretien du métabolisme de la fonction normale de la membrane cellulaire et la régulation de l'hormone parathyroïdienne (PTH) la sécrétion. Systémique, le magnésium abaisse la pression artérielle et altère la résistance vasculaire périphérique. (Voir Étiologie, Présentation. Et traitement conclusif.) Presque tous les processus enzymatiques en utilisant du phosphore comme une source d'énergie nécessitent de magnésium pour l'activation. Le magnésium intervient dans presque tous les aspects du métabolisme biochimique (par exemple, la synthèse de l'ADN et des protéines, la glycolyse, la phosphorylation oxydative). Presque toutes les enzymes impliquées dans les réactions de phosphore (par exemple, l'adénosine triphosphatase ATPase) exigent du magnésium pour l'activation. Le magnésium sert de stabilisant moléculaire de l'ARN, l'ADN et les ribosomes. Parce que le magnésium est lié à l'adénosine triphosphate (ATP) à l'intérieur de la cellule, les changements dans la concentration de magnésium intracellulaire peuvent aider à réguler bioénergétique cellulaire, tels que la respiration mitochondriale. Extracellulaire, les ions magnésium bloquent la transmission neurosynaptic en interférant avec la libération d'acétylcholine. Les ions magnésium peuvent aussi interférer avec la libération de catécholamines de la médullosurrénale. Le magnésium a été proposé comme un modulateur endocrinien endogène de la composante de catécholamines de la réponse au stress physiologique. Magnésium homéostasie La teneur totale en magnésium du corps d'un adulte moyen est de 25 g, ou 1000 mmol. Environ 60 du magnésium bodys est présent dans l'os, 20 est dans le muscle, et un autre 20 se situe dans les tissus mous et le foie. Environ 99 sur un total de magnésium du corps est intracellulaire ou de l'os déposé, avec seulement 1 présent dans l'espace extracellulaire. Soixante-dix pour cent de magnésium de plasma est ionisé ou complexé à des ions filtrables (par exemple, l'oxalate, le phosphate, citrate) et est disponible pour la filtration glomérulaire, tandis que 20 est lié à une protéine. concentration en magnésium plasmatique normale est de 1,7 à 2,1 mg / dl (0,7 à 0,9 mmol, et 1,4-1,8 mEq / L). 4 Les principaux facteurs de contrôle de l'homéostasie de magnésium semblent absorption gastro-intestinale et l'excrétion rénale. Le régime américain moyen contient environ 360 mg (soit 15 mmol ou 30 mEq) de magnésium individus en bonne santé ont besoin d'ingérer 0,15-0,2 mmol / kg / j pour rester en équilibre. Le magnésium est omniprésent dans la nature et est particulièrement abondante dans les légumes verts, les céréales, les céréales, les noix, les légumineuses et le chocolat. Légumes, fruits, viandes et poissons ont des valeurs intermédiaires. La transformation des aliments et de cuisson peuvent épuiser la teneur en magnésium, ce qui explique le pourcentage apparemment élevé de la population dont l'apport de magnésium est inférieure à l'indemnité journalière. La concentration en magnésium de plasma est maintenue dans des limites étroites. magnésium extracellulaire est en équilibre avec celle des os et des tissus mous (par exemple ceux des reins et des intestins). Contrairement à d'autres ions, le magnésium est traitée différemment dans les deux principaux aspects: (1) l'os, le principal réservoir de magnésium, ne pas échanger facilement magnésium avec circulation du magnésium dans l'espace liquide extracellulaire et (2) modulation hormonale seulement limitée du magnésium urinaire L'excrétion se produit. 5, 6, 7 Cette incapacité à mobiliser les réserves de magnésium signifie que dans les états d'équilibre de magnésium négatif, les pertes initiales proviennent de l'équilibre de l'espace extracellulaire avec des magasins d'os ne commence pas pendant plusieurs semaines. Le magnésium d'absorption de magnésium est absorbé essentiellement dans l'intestin grêle, grâce à un système de transport saturable et par diffusion passive à travers le flux d'eau en vrac. Absorption du magnésium dépend de la quantité ingérée. Lorsque la teneur en magnésium alimentaire est typique, environ 30 à 40 est absorbée. Dans des conditions de faible apport en magnésium (par exemple, 1 mmol / j), à environ 80 est absorbée, tandis que seulement 25 est absorbée lorsque la dose est élevée (25 mmol / d). Le mécanisme exact par lequel des modifications dans l'absorption du magnésium fractionnaire se produisent n'a pas encore été déterminée. Vraisemblablement, le magnésium n'ionisé est absorbé. phosphate ou de la graisse luminal accrue peuvent précipiter le magnésium et diminuer son absorption. Dans l'intestin, calcium et magnésium apports influencent les uns les autres absorption d'un apport élevé de calcium peut diminuer l'absorption du magnésium, et une faible consommation de magnésium peut augmenter l'absorption du calcium. PTH semble augmenter l'absorption du magnésium. Glucocorticoïdes, qui réduisent l'absorption du calcium, semblent augmenter le transport de magnésium. La vitamine D peut augmenter l'absorption du magnésium, mais son rôle est controversé. La clairance rénale du magnésium A: Magnésium réabsorption dans la branche ascendante épaisse de l'anse de Henle. La force motrice pour la réabsorption contre un gradient de concentration est un gradient de tension positif lumière générée par la réabsorption de NaCl. Conditions: FHHNC (de hypomagnésémie familiale avec hypercalciurie et néphrocalcinose) ADH (autosomique dominante hypocalcémie) FHH / NSHPT (hypomagnésémie familiale / hyperparathyroïdie néonatale sévère). B: Magnésium réabsorption dans le tubule contourné distal. le transport transcellulaire actif est médiée par une entrée apicale à travers un canal de magnésium et une sortie basolatérale, vraisemblablement par l'intermédiaire d'un mécanisme d'échange Na / Mg2. Conditions: HSH (hypomagnésémie avec hypocalcémie secondaire) GS (syndrome Gitelman) IDH (hypomagnésémie dominante isolé). Source: Konrad M, Schlingmann KP, Gudermann T: Regards sur la nature moléculaire de l'homéostasie du magnésium. Am J Physiol Renal Physiol 2004 286: F599-F605. Contrairement à la plupart des ions, la majorité du magnésium est pas réabsorbé dans le tubule contourné proximal (PCT). études de microponction, dans lequel les petites pipettes sont placés dans différents segments du néphron, indiquent que la branche ascendante épaisse (TAL) de l'anse de Henle est le principal site de réabsorption (60-70). Les comptes du PCT pour seulement 15-25 du magnésium absorbé, et le tubule contourné distal (TCD), pour un autre 5-10. 8 Il n'y a pas réabsorption importante du magnésium dans le tube collecteur. 9, 10 troubles héréditaires de transport de magnésium, bien que rares, peuvent présenter grâce à un éventail d'anomalies biochimiques sous-jacents. 11, 12 Dans la TAL, le magnésium est passivement réabsorbée avec le calcium à travers les jonctions serrées paracellulaire la force motrice derrière cette réabsorption est un gradient électrochimique lumière positive, qui résulte de la réabsorption du chlorure de sodium. Claudins sont les principaux composants de brins étanche jonction dans la TAL, où la réabsorption du magnésium se produit. 13, 14 Vingt-quatre membres de la famille ont été décrits. 15 mutations dans le claudine-16 (précédemment connu sous le paracelline 1) et claudine-19 gènes provoquent une maladie héréditaire humaine, hypomagnésémie familiale avec hypercalciurie et néphrocalcinose (FHHNC), qui se caractérise par le magnésium excessive rénale et le gaspillage de calcium, polyurie, récurrente infections des voies urinaires, néphrocalcinose bilatérale, et l'insuffisance rénale progressive. 16, 17, 18 mutations dans claudine-19 sont également associées à une atteinte oculaire sévère. 15 Dans le tubule contourné distal (DCT), le magnésium est réabsorbée par l'intermédiaire d'un processus transcellulaire actif qui est soupçonné d'être lié TRPM6, membre du récepteur transitoire potentiel (TRP) de la famille des canaux cationiques. 19, 20 mutations dans TRPM6 ont été identifiés comme le défaut sous-jacent chez les patients présentant une hypomagnésémie avec hypocalcémie secondaire (HSH), 8, 21, 22, 23 un trouble autosomique récessive qui se manifeste dans la petite enfance avec des convulsions généralisées réfractaires à l'anticonvulsivant traitement ou avec d'autres symptômes de l'excitabilité neuromusculaire accrue, tels que les spasmes musculaires ou tétanie. L'évaluation de laboratoire révèle extrêmement faible magnésium sérique et taux de calcium sérique. Fait intéressant, les mutations du facteur de croissance épithélial (EGF) ont été associés à une expression réduite de TRPM6 24 et donc, avec le traitement du cancer hypomagnésémie colorectal avec (inhibiteurs des récepteurs EGF) de cetuximab / panitumumab provoque également hypomagnésémie. 25, 26, 27, 28 Dans une méta-analyse de 10 essais contrôlés randomisés portant sur un total de 7045 patients atteints de cancers avancés, l'incidence globale de grade 3/4 hypomagnésémie chez les patients traités par cetuximab a été de 3,9 (intervalle de confiance à 95 CI, 2,64 0,3). Par rapport aux patients ayant reçu un médicament de contrôle, ceux qui ont reçu le cetuximab avait une augmentation significative du risque de grade 3/4 hypomagnésémie (risque relatif, 8,60 95 CI, 5.0814.54). Le risque accru varie avec le type de tumeur. 29 Le mécanisme du transport basolatéral dans l'interstitium est inconnue. Le magnésium doit être extrudé contre un gradient électrochimique défavorable. La plupart des études physiologiques favorables à un mécanisme d'échange dépendant du sodium entraîné par de faibles concentrations intracellulaires de sodium ces concentrations sont générées par la Na / K - ATPase, aussi connu comme la pompe sodium-potassium. Une mutation dans le gène codant pour FXYD2 de gamma sous-unité de Na / K ATPase est responsable de l'hypomagnésémie isolée dominante (IDH), une condition autosomique dominante associée à quelques symptômes autres que chondrocalcinose. 30 patients ont toujours hypocalciurie et variable (mais généralement bénins) symptômes hypomagnésémiques. Cette mutation dans la sous-unité gamma est connu pour produire un routage perturbée du Na / K-ATPase complexe à la membrane basolatérale, ce qui conduit à une réduction de l'expression de la Na / K-ATPase à la surface cellulaire. 31 32 Par conséquent, l'entrée K est réduite et la cellule dépolarise dans une certaine mesure, ce qui conduit à la fermeture du canal de TRPM6 et la fonte de magnésium. Divers facteurs influent sur la clairance rénale du magnésium. 4 Par exemple, l'expansion du volume du liquide extracellulaire augmente l'excrétion du calcium, du sodium et du magnésium. Magnésium réabsorption dans l'anse de Henle est réduite, probablement due à l'augmentation de la prestation de sodium et de l'eau pour la LAT et une diminution de la différence de potentiel qui est la force motrice de la réabsorption de magnésium. Les variations du taux de filtration glomérulaire (DFG) influencent également la réabsorption tubulaire de magnésium. Lorsque le taux de filtration glomérulaire et, par conséquent, la charge filtrée du magnésium dans l'insuffisance rénale chronique est réduite, la réabsorption fractionnaire est également réduite, de sorte que la valeur de magnésium plasmatique reste normal jusqu'à ce que le patient arrive en phase terminale de la maladie rénale terminale (IRT). Hypercalcémie et hypermagnésémie inhibent la réabsorption de magnésium par l'activation du récepteur sensible au calcium (CaSR), un membre de la famille des récepteurs du G-proteincoupled. Le CaSR est exprimé dans la membrane basolatérale de la LAT. Lorsque le calcium ou le magnésium active le récepteur, il y a une amélioration qui en résulte dans la formation d'acide arachidonique dérivé de l'acide 20-hydroxyeicosatétraénoïque (20-HETE), qui inhibe de manière réversible les canaux potassiques apical (canaux ROMK2). 33 Sécrétion de potassium dans la lumière par ces canaux possède 2 fonctions: il fournit de potassium pour le chlorure de sodium réabsorption par le cotransporteur Na-K-2Cl (NKCC2), et il rend le électropositif de la lumière, ce qui permet de calcium passif et réabsorption de magnésium. 34 Ainsi, l'inhibition des canaux dans le ROMK2 TAL permettra de réduire le transport du sodium et du calcium actif et passif réabsorption de magnésium. Des mutations activatrices du résultat CaSR dans l'hypocalcémie dominante autosomique avec hypercalciurie (ADHH), une condition caractérisée par une hypocalcémie. hypercalciurie et hypomagnésémie et par une faible, mais détectable, les niveaux de PTH. 35, 36 déplétion Phosphate peut également augmenter l'excrétion urinaire de magnésium, par un mécanisme qui ne sont pas claires. L'acidose métabolique chronique débilitante de magnésium rénale, alors que alcalose métabolique chronique est connu pour exercer les effets inverses. acidose métabolique chronique diminue l'expression de TRPM6 rénale chez la TCD, augmente l'excrétion de magnésium et on diminue la concentration sérique de magnésium, alors que les résultats d'une alcalose métabolique chronique des effets opposés exacts. 37 Aucune hormone unique a été impliquée dans le contrôle de la réabsorption rénale de magnésium. Dans des études expérimentales, un certain nombre d'hormones ont été montrés pour modifier le transport de magnésium dans la LAT. Ceux-ci comprennent la PTH, la calcitonine, le glucagon, l'arginine vasopressine (AVP) et les agonistes bêta-adrénergiques, qui sont tous couplés à l'adénylate cyclase dans la LAT. les mécanismes postulés comprennent une augmentation luminale tension positive (via l'activation de la conductance basolatéral de chlorure de membrane et NKCC2) et une augmentation de la perméabilité paracellulaire (éventuellement par la phosphorylation de protéines de la voie paracellulaire). On ne sait pas si ces effets ont un rôle important dans l'hémostase de magnésium normal. anomalies métaboliques associées hypokaliémie est un événement fréquent chez les patients avec une hypomagnésémie, se produisant dans 40-60 des cas. 1 Ceci est en partie due à des troubles qui causent de magnésium et de potassium des pertes, y compris un traitement diurétique et la diarrhée sous-jacente. Le mécanisme de l'hypokaliémie induite par l'hypomagnésémie-concerne les propriétés biophysiques intrinsèques de médullaires K (ROMK) canaux extérieurs rénaux médiatrices K sécrétion dans la TAL et le néphron distal. les canaux de ROMK représentent la première (Kir1.1) de 7 sous-familles qui composent la famille des canaux de potassium, le segment vers l'intérieur redresseur 2 transmembranaires. Les canaux sont désignés en tant que redresseurs vers l'intérieur parce qu'ils ont une plus grande vers l'intérieur conductance des ions potassium que ce qu'ils font conductance vers l'extérieur d'entre eux à des potentiels de membrane négatifs (si les concentrations de K externes et internes sont équivalentes). 34 Le mécanisme de cette conductance différentielle résulte du blocage de la liaison et cytoplasmique subséquente du mouvement de K vers l'extérieur à travers la voie de conduction vers l'intérieur par le magnésium et le redresseur polyamines cytoplasmique. Une réduction du magnésium intracellulaire (en l'absence de polyamines) entraîne la perte de rectification vers l'intérieur, provoquant ainsi la plus grande conductance des ions K vers l'extérieur à travers le pore du canal. Par conséquent, une diminution de la concentration intracellulaire de magnésium dans la LAT et les cellules des canaux collecteurs entraîne une sécrétion accrue K à travers les canaux de ROMK. Les preuves suggèrent également que ce gaspillage peut être due à une baisse induite hypomagnésémie en adénosine triphosphate (ATP) et l'élimination subséquente de l'ATP inhibition des canaux responsables de la sécrétion dans la TAL et canal collecteur ROMK. Le signe classique de hypomagnésémie sévère (1,2 mg / dL) est hypocalcémie. Le mécanisme est multifactorielle. fonction de la glande parathyroïde est anormale, en grande partie en raison de troubles de la libération de PTH. Altération génération adénylcyclase magnésium-dépendante de l'adénosine monophosphate cyclique (AMPc) médie la diminution de la libération de la PTH. 38 Résistance à Skeletal cette hormone dans une carence en magnésium a été également impliquée. Hypomagnésémie modifie également l'échange heteroionic du calcium et du magnésium à la surface osseuse, conduisant à une libération accrue d'os d'ions magnésium en échange d'une absorption par le squelette augmentation du calcium dans le sérum. Arythmie Les effets cardiovasculaires de carence en magnésium comprennent les effets sur l'activité électrique, la contractilité myocardique, potentialisation des effets digitaliques et le tonus vasculaire. Les études épidémiologiques montrent aussi une association entre une carence en magnésium et la maladie coronarienne (CAD). Hypomagnésémie est maintenant reconnu pour causer une arythmie cardiaque. 39, 40 changements dans les résultats de l'électrocardiogramme comprennent la prolongation de la conduction et de légère dépression ST, bien que ces changements ne sont pas spécifiques. Les patients présentant un déficit en magnésium sont particulièrement sensibles à l'arythmie liés digoxine. carence en magnésium intracellulaire et d'agir en excès digoxine ensemble pour altèrent Na / K ATPase. La diminution résultante de potassium intracellulaire perturbe la membrane au repos et la phase de repolarisation potentiel des cellules du myocarde, en améliorant l'effet inhibiteur de la digoxine. la supplémentation en magnésium intraveineux peut être un complément utile lors d'une tentative de contrôle de vitesse pour la fibrillation auriculaire avec la digoxine. 41 arythmies Nondigitalis-associés sont innombrables. La perturbation clinique de plus grande importance est l'association d'hypomagnésémie doux avec arythmie ventriculaire chez les patients souffrant d'une maladie cardiaque. Les patients à risque comprennent ceux avec une ischémie aiguë du myocarde, l'insuffisance cardiaque congestive, ou récente circulation extracorporelle, ainsi que des patients gravement malades dans l'unité de soins intensifs. 39 La base ionique de l'effet de l'appauvrissement en magnésium sur l'arythmie cardiaque peut être liée à une altération de la pompe sodium-potassium membrane et le mouvement accru vers l'extérieur de potassium à travers les canaux potassiques dans des cellules cardiaques, ce qui conduit à un raccourcissement du potentiel d'action et d'accroître la susceptibilité à une arythmie cardiaque. 42 torsades de pointes, répétitif, polymorphes tachycardie ventriculaire à l'allongement de l'intervalle QT, a été rapporté en association avec l'hypomagnésémie et l'American Heart Association recommande maintenant que le sulfate de magnésium est ajouté au régime utilisé pour gérer torsade de pointes ou ventriculaire réfractaire fibrillation. Hypertension Il a été suggéré que le magnésium joue un rôle dans la régulation de la pression artérielle, son efficacité thérapeutique dans les syndromes hypertensifs de la grossesse ayant été démontrée dans le 19ème siècle. L'hypertension semble être caractérisée de façon uniforme par une diminution de magnésium libre intracellulaire qui, en raison de l'augmentation du tonus vasculaire et la réactivité, provoque une augmentation de la résistance périphérique totale. Au niveau cellulaire, l'augmentation de la teneur en calcium intracellulaire est censé tenir compte de cette augmentation de la tonicité et de réactivité. Cette concentration accrue de calcium cytosolique peut être secondaire à une diminution de l'activation des canaux calcium, ce qui peut accroître le courant calcique dans les cellules, de diminuer l'efflux de calcium à partir de cellules, d'augmenter la perméabilité cellulaire au calcium, ou de diminuer le réticulum sarcoplasmique réabsorption de calcium libéré par voie intracellulaire. Quelle que soit la cause, l'accumulation intracellulaire conduit à l'activation des protéines contractiles actine-myosine, qui augmentent le tonus vasculaire et la résistance périphérique totale. Contrairement aux données de physiologie cellulaire expérimentales soutenant un rôle pour une carence en magnésium dans l'hypertension, les résultats des études épidémiologiques cliniques ont échoué à confirmer une relation, et les résultats des essais cliniques portant sur les effets hypotenseurs de la supplémentation en magnésium ont été contradictoires. Sensiblement, dans l'étude DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), une alimentation riche en fruits et légumes (riches en potassium et magnésium) a entraîné une diminution de la pression artérielle. 43 Agrandir, soigneusement réalisée, les essais cliniques randomisés sont nécessaires pour confirmer ces résultats. La maladie coronarienne Dans les études épidémiologiques, les patients atteints de coronaropathie ont une incidence plus élevée de la carence en magnésium que faire des sujets témoins. 44, 45 éléments de montage suggère que la carence en magnésium peut jouer un rôle dans la pathogenèse, l'initiation, la morbidité et la mortalité associées à l'infarctus du myocarde. Chez les animaux de laboratoire, l'athérogenèse artériels varient inversement avec l'apport en magnésium alimentaire. Chez les humains, le niveau de magnésium sérique est inversement proportionnelle à la concentration de cholestérol sérique. Par conséquent, la carence en magnésium est associée à l'hypertension et l'hypercholestérolémie, qui sont bien reconnus par des facteurs de risque pour l'athérogenèse et de CAO. Une carence en magnésium est également connu pour être accompagné par des tendances thrombotiques, l'augmentation des plaquettes aggregatability, et une réactivité accrue de l'artère coronaire à contractiles stimuli. Ces facteurs jouent un rôle important dans l'initiation de l'infarctus du myocarde aigu. Des recherches sont en conflit concernant les avantages de l'administration intraveineuse de magnésium dans le cadre de l'infarctus du myocarde aigu. Une réduction de 16 la mortalité toutes causes confondues a été remarqué dans une étude de 2316 patients. 46 2 autres grandes décevante études ont échoué à confirmer ce bénéfice. 47, 48 L'incidence de l'arythmie cardiaque est également en corrélation avec le degré de carence en magnésium chez des patients souffrant de coronaropathie. Les données préliminaires suggèrent que la supplémentation en magnésium peut réduire la fréquence de potentiellement mortelle arythmie ventriculaire, bien que cette constatation n'a pas été prouvé de façon concluante. Hypomagnésémie peut aussi se développer pendant la circulation extracorporelle et prédisposent le patient à une arythmie. 49 magnésium intraveineux donné après la fin de la circulation extracorporelle a entraîné significativement moins de cas de supraventriculaire et ventriculaire dysrhythmia dans relativement petits essais d'adultes de 50, 51 et 52 patients pédiatriques. Compte tenu des données ci-dessus, évaluant avec soin l'état de magnésium chez les patients atteints de coronaropathie et de compléter les patients déficients en magnésium semble prudent. L'utilisation de suppléments de magnésium de routine dans l'infarctus du myocarde reste controversée à l'époque des thrombolytiques et les interventions coronariennes percutanées. manifestations neuromusculaires Les premières manifestations de la carence en magnésium sont généralement neuromusculaire et troubles neuropsychiatriques, l'être le plus commun hyperexcitabilité. irritabilité neuromusculaire, y compris les tremblements, fasciculations, tétanie, signes Chvostek et Trousseau, et des convulsions, il a été noté lors de l'hypomagnésémie a été induite chez des volontaires. D'autres manifestations sont les suivants: Diminution des Alcooliques et les individus d'admission en magnésium sur les régimes alimentaires de magnésium déficient ou sur la nutrition parentérale pendant des périodes prolongées peuvent devenir hypomagnésémique sans digestif anormal ou la fonction rénale. L'addition de 4-12 mmol de magnésium par jour pour la nutrition parentérale totale a été recommandée pour prévenir l'hypomagnésémie. Redistribution du magnésium à partir extracellulaire à intracellulaire Le transfert de magnésium à partir de l'espace extracellulaire liquide intracellulaire ou d'os est une cause fréquente de niveaux de magnésium sérique diminué. Cet épuisement peut se produire dans le cadre du syndrome de l'os faim, 79 dans lequel le magnésium est retiré de l'espace liquide extracellulaire et déposé dans l'os suivant parathyroïdectomie ou une thyroïdectomie totale ou d'états similaires de minéralisation massive des os. 80, 81 hypomagnésémie peut également se produire insulinothérapie suivante pour acidocétose diabétique et peut être liée aux effets anabolisants de l'insuline conduisant le magnésium, ainsi que le potassium et le phosphore, le retour dans les cellules. Etats hyperadrénergique, tels que le sevrage alcoolique, peut entraîner déplacement intracellulaire du magnésium et peuvent augmenter les taux circulants d'acides gras libres qui se combinent avec le magnésium plasmatique libre. L'hypomagnésémie qui est parfois observée après une intervention chirurgicale est attribuée à celle-ci. Hypomagnésémie est une manifestation du syndrome de réalimentation, une condition dans laquelle les patients auparavant malnutris sont nourris riches en glucides des charges, ce qui entraîne une chute rapide de phosphate, magnésium et potassium, ainsi qu'un volume croissant de l'espace liquide extracellulaire, conduisant à une variété de complications . La pancréatite aiguë peut également causer une hypomagnésémie. Le mécanisme peut représenter saponification de magnésium dans la graisse nécrotique, similaire à celle de l'hypocalcémie. Cependant, les états post-opératoires ou 82 maladies graves sont en général associés à faible taux de magnésium, 83 sans pancréatite nécessairement être présent. l'absorption gastro-intestinale de magnésium pertes gastro-intestinales affaiblies est une base commune sous-jacente à une hypomagnésémie, surtout lorsque l'intestin grêle est impliqué, en raison de troubles associés à un syndrome de malabsorption, de la diarrhée chronique, ou la stéatorrhée, ou à la suite d'une chirurgie de pontage de l'intestin grêle. Parce qu'il y a une certaine absorption du magnésium au niveau du côlon, les patients ayant subi une iléostomie peuvent développer une hypomagnésémie. Une nouvelle association est, décrit avec une fréquence croissante, l'association avec des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), largement utilisé pour réduire la sécrétion d'acide gastrique, 75, 76, 77, 84 probablement en raison de diminution de l'absorption gastro-intestinale. En Mars 2011, la Federal Drug Administration (FDA) a émis un avertissement de sécurité sur les IPP, y compris une recommandation de surveiller périodiquement les taux sériques. Dans une étude cas-témoins basée sur une population de 366 patients hospitalisés avec hypomagnésémie et 1464 témoins appariés, Zipursky et ses collègues ont constaté que l'utilisation actuelle des IPP était associé à un risque 43 accru de hypomagnésémie (odds ratio ajusté OR, 1,43 95 Indice de confiance CI 1.061 0,93). L'augmentation du risque était significative chez les patients recevant des diurétiques, (OR ajusté, 1,73 95 CI 1.112.70) mais pas chez ceux qui ne recevaient pas de diurétiques (OR ajusté, 1.25 95 CI 0.811.91). 85 SAS est une maladie autosomique récessive rare, caractérisée par une hypomagnésémie profonde associée à l'hypocalcémie. 86 Physiopathologie est liée à une altération de l'absorption intestinale du magnésium 87 accompagnée d'une atrophie de magnésium rénal en raison d'un défaut de la réabsorption de la TCD. Des mutations dans le gène codant pour TRPM6, un membre de la famille des récepteurs de potentiel transitoire (PST) des canaux cationiques, ont été identifiés comme l'anomalie génétique sous-jacente. 21, 22, 23 pertes rénales Troubles tubulaires héréditaires qui entraînent le gaspillage de magnésium urinaire comprennent les éléments suivants: hypomagnésémie dominante Isolée (IDH) avec hypocalciurie Isolated hypomagnésémie récessif (IRH) avec normocalcemia hypomagnésémie avec hypocalcémie secondaire (HSH) pertes de magnésium urinaires peuvent également résulter de divers médicaments, ainsi que d'autres causes. syndrome de Gitelman est une condition autosomique récessive causée par des mutations du gène SLC12A3, qui code pour le cotransporteur NaCl thiazidique sensible (PTNC). 88 Ce syndrome se caractérise par une hypokaliémie, hypomagnésémie et hypocalciurie. 89 hypomagnésémie se trouve dans la plupart des patients atteints du syndrome de Gitelman et est supposé être secondaire au défaut primaire dans le PTNC, mais certains points de données au magnésium perdre comme une anomalie primaire. 90 Certaines études ont indiqué que le gaspillage de magnésium dans le syndrome de Gitelman peut être dû à la régulation des TRPM6 dans le DCT. Le gradient électrique dans la branche ascendante épaisse de l'anse de Henle (TAL) généré par le transport actif de sodium, de potassium et de chlorure de Na-K-Cl cotransporteur (NKCC2) aide à la réabsorption du magnésium. Mutation dans NKCC2 est vu dans le syndrome de Bartter anténatal et conduit à la fonte de magnésium rénale et hypomagnésémie. Le syndrome classique Bartter est causée par des mutations dans l'encodage CLCNKB du canal basolatéral situé de chlorure rénale ClC-Kb, qui médie le chlorure efflux de la cellule épithéliale tubulaire à l'interstitiel le long de la TAL et DCT. On ne sait pas comment hypomagnésémie est produite dans ce syndrome. hypomagnésémie familiale avec hypercalciurie et néphrocalcinose Dans FHHNC, un trouble autosomique récessif, magnésium et calcium atrophie rénale profonde se produit. Le hypercalciurie conduit souvent à néphrocalcinose, entraînant une insuffisance rénale progressive. 16, 18, 72 D'autres symptômes qui ont été rapportés chez des patients avec FHHNC comprennent les infections des voies urinaires, lithiase rénale, incomplète acidose tubulaire distale, et des anomalies oculaires. 91 FHHNC est causée par des mutations dans le gène CLDN16. qui code pour paracelline 1 (claudine-16), 17 un membre de la famille des protéines de la claudine des jonctions serrées qui forment la voie paracellulaire pour le calcium et la réabsorption de magnésium dans la LAT. FHHNC avec la maladie ophtalmologique indique un potentiel claudine-19 mutation. 92, 93, 94 autosomique dominante hypocalcémie avec hypercalciurie ADHH est un autre trouble de l'émaciation de magnésium urinaire. 35 Les personnes touchées présentent avec hypocalcémie, hypercalciurie et polyurie, et environ 50 de ces patients ont une hypomagnésémie. ADHH est produite par des mutations du gène CASR, le gène qui code pour le récepteur sensible au calcium (CaSR) situé dans basolatéral TAL et TCD, qui est impliqué dans la réabsorption du calcium rénal et de magnésium. 36 Des mutations activatrices décalent le point de consigne du récepteur à un niveau de sensibilité améliorée en augmentant l'affinité apparente du récepteur mutant du calcium extracellulaire et le magnésium. Cela se traduit par une diminution de la sécrétion de PTH et une diminution de la réabsorption de cations divalents dans la LAT et TCD, ce qui conduit à une perte de calcium dans l'urine et le magnésium. Dans d'autres cas, une protéine basolatérale (cycline protéine M2) mutation a été décrite. 95 hypomagnésémie dominante isolée avec hypocalciurie DÉMENTI avec hypocalciurie 30 est une condition autosomique dominante associée à quelques symptômes autres que chondrocalcinose. Les patients ont toujours hypocalciurie et variable (mais généralement bénins) symptômes hypomagnésémiques. Une mutation dans le gène FXYD2. qui code pour la sous-unité gamma de la basolatéral Na / K-ATPase dans la TCD, a été identifié. Cette mutation dans la sous-unité gamma est connu pour produire un routage perturbé du complexe Na / K-ATPase de la membrane basolatérale, ce qui conduit à une réduction de l'expression de la Na / K-ATPase à la surface cellulaire. 31 32 Par conséquent, l'entrée de potassium est réduite et la cellule dépolarise dans une certaine mesure, ce qui conduit à la fermeture du canal de TRPM6 et la fonte de magnésium. hypomagnésémie récessive isolée avec normocalcemia IRH avec normocalcemia est une maladie autosomique récessive dans laquelle affecté les individus présentent des symptômes de l'hypomagnésémie début pendant la petite enfance. Hypomagnésémie due à une augmentation de l'excrétion urinaire de magnésium semble être la seule constatation biochimique anormale. IRH se distingue de la forme autosomique dominante par le manque de hypocalciurie. 96 Elle est causée par une mutation dans le gène de l'EGF, ce qui entraîne une stimulation insuffisante du récepteur du facteur de croissance épidermique rénal (EGFR), et l'activation de ce fait insuffisante du canal epithelial Mg2 TRPM6, qui se traduit par une atrophie de magnésium. 5 hypomagnésémie avec hypocalcémie secondaire SAS, également appelé hypomagnésémie intestinale primaire, est une maladie autosomique récessive qui se caractérise par des niveaux sériques de magnésium très faible et faible taux de calcium. 86 Des mutations dans le gène codant pour TRPM6, le transporteur de magnésium actif dans le TCD, ont été identifiés. 22, 23 patients présentent habituellement dans les 3 premiers mois de la vie avec les symptômes neurologiques de l'hypocalcémie hypomagnésémique, y compris des convulsions, la tétanie, et les spasmes musculaires. Non traitée, SAS peut entraîner des dommages neurologiques permanents ou peut être fatale. Hypocalcémie est secondaire à une insuffisance parathyroïdienne et une résistance à la parathormone périphérique en raison de la carence en magnésium soutenue. Habituellement, l'hypocalcémie est résistant au calcium ou de vitamine D thérapie. Normocalcémie et le soulagement des symptômes cliniques peuvent être atteints par l'administration de doses orales élevées de magnésium, jusqu'à 20 fois la dose normale. 101
